醫改進行時:剎不住車的公立醫院擴張

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  國家衛生計生委日前下發緊急通知,首次以專門文件的形式嚴令公立醫院暫停規模擴張。公立醫院為什麼有擴張衝動?在既沒增加政府投入、又有患者強烈需求的情况下,為什麼没法任由公立醫院擴張?即將出臺的全國衛生服務體系規劃,該怎樣指導公立醫院合理髮展?机会不擴大規模,大型醫院又將路在何方?一紙緊急通知的背後,有許多值得探討的話題。從今天起,圍繞公立醫院擴張你你这个話題,刊發系列深层報道。

  無論初衷怎樣,公立醫院的規模擴張已是欲罷没法

  “大醫院擴張始於華西。”談到公立醫院規模擴張,四川大學華西醫院醫院管理研究所所長石應康並不諱言。

  1998年,任院長5年的石應康意識到,到華西醫院就診的病人越來太少,就醫等待歌曲歌曲時間越來越長,而醫院的建築都建於上世紀200年代,又舊又窄,明顯没法滿足醫療服務需要。於是,石應康請來一家美國公司,為醫院制定長遠發展規劃。

  這家公司分析了華西醫院從上世紀70年代到1998年期間近200年的醫療數據,根據門診量、住院病人數、手術量的增長幅度以及等待歌曲住院的病人數量,推算出就診患者數量未來的增長情况,並將華西醫院定位為四川省急難危重症治療中心,作出了自1998年開始直至未來25年的發展規劃。

  根據該規劃,華西醫院离米 應該設置3200張床位,可以滿足未來25年的發展需求。而當時華西醫院實際開放床位没法1200張。

  令石應康始料未及的是,隨著就醫需求的快速釋放,僅僅過了8年時間,華西醫院的年門診量就達到了規劃中25年後的數量,從1998年的接近200萬人次提高到了2006年的200多萬人次。到2013年,醫院年出院病人數量從1998年的6萬人次增至20萬人次,年手術量從3萬人次增至19萬人次。截至目前,華西醫院本部的床位為42000張。

  “我們的擴張是有是因为的。”石應康説,“華西的就醫人群不僅僅局限于四川,還有什么都有有來自雲南、貴州、西藏等地的患者。”

  像華西醫院一樣,無論初衷怎樣,公立醫院尤其是大型公立醫院近年來的規模擴張已是欲罷没法,醫院的床位數紀錄也被不斷刷新。全國衛生統計公報顯示,2011年全國三級醫院共1399家,床位數為122萬餘張;2012年三級醫院共1624家,床位數為近147萬張;2013年三級醫院共1787家,床位數為167萬張。也也不我説,近3年來,全國三級醫院的床位數每年增長有的是少於20萬張。

  另據國家衛生計生委發佈的數字顯示,我國2000張床位以上的醫院,2005年為284家,2008年為488家,2009年為588家,2010年為718家,2011年為857家,2012年為1059家,年遞增趨勢明顯。

  多位醫改專家表示,大型公立醫院擴張步伐明顯加快,尤其在大中城市,這種現象表現得非常突出。

  從補償性擴張發展為衝動性擴張,從大醫院蔓延到市縣級醫院

  “公立醫院擴張始於上世紀90年代初期。”重慶市人大常委會副主任陳雅棠表示,那時,我國開始實施醫院分級管理,為了創建三甲醫院,而且 技術水準較高的醫院開始擴大規模;到上世紀末,已經評上三甲的醫院普遍開始建大樓、買設備,改善醫療環境。這兩輪擴張有的是在城市醫療資源相對不足英文的情况下發生的,有一定的積極作用。

  一位醫改專家也表示,在向群眾提供醫療服務方面,公立醫院的確立下了汗馬功勞。在改革開放之後的相當一段時間內,醫院有的是依靠当事人的打拼生存,並將所獲得的利潤投入了再生産。(下轉第3版)(上接第1版)

  “華西醫院擴張用的是当事人的錢,沒向國家要一分錢。”石應康説,華西醫院是在沒有任何負債、嚴格遵守收費標準的情况下,通過提高管理水準、提升服務下行下行速率 和品質獲取收益,再勒緊腰帶將收益投入到醫院的建設之中。

  北京大學中國衛生發展研究中心執行主任孟慶躍認為,醫院最初的規模擴張是在基礎條件很差的情况下進行的,是一種補償性擴張。但到本世紀初,隨著醫保覆蓋面的不斷擴大,醫療服務需求持續釋放,大醫院開始了謀求大發展的衝動性擴張。

  規模擴張並有的是大醫院的“專利”。衛生發展研究中心醫院改革與管理研究室副主任黃二丹表示,2005年前後,以大型公立醫院為主體的擴張方興未艾,地市級醫院擴張又隨之而來,如今縣級公立醫院也走上了擴張的路。

  “由於新農合釋放了農村居民的醫療需求,政府也要求縣級醫院提升服務能力,把90%的病人留在縣域內就醫,而且縣級醫院的擴張步伐對整個醫療資源佈局的影響也將日益突出。”黃二丹説。

  就單體擴張而言,每家醫院有的是当事人的是因为

  一位醫改專家坦言,造成公立醫院規模過快擴張的深層次是因为是,長期以來,公共財政對公立醫院投入嚴重不足英文,有的地方甚至根本不投入。在這種情况下,政府也就很難有過硬的手段去調控醫療資源的配置。

  “在完整性市場化的模式下,作為服務提供方,哪怕是一家鄉鎮衛生院都會有擴張的衝動。”復旦大學公共衛生學院羅力教授説。

  中國社會科學院人口與勞動經濟研究所副研究員陳秋霖表示,在自主經營、自負盈虧的情况下,公立醫院必須在競爭中求生存,而通過擴大規模實現壟斷,是市場競爭的必然後果。況且,在無序就診的醫療體系下,大醫院越發展,越能吸引病人,並需要為患者來源發愁。

  就單體擴張而言,每家醫院有的是每人个 的是因为。黃二丹認為,擴張首先是由經濟政策造成的,比如現行的醫保支付辦法 就決定了醫院必須要擴張。“什么都有有地方醫保實行按病種付費,這就決定了醫院必須要儘量多收輕症病人,可以把整個成本拉平。”其次,大醫院對優質醫療人才的壟斷,也是導致其走上擴張道路的動因之一。“大醫院的人才結構,決定了它們有需要有的是能力擴張。”

  在慣性作用下,公立醫院擴張衝動難以自製,必須由政府來踩剎車

  “2005年左右,大醫院開始了又一輪的擴張。”陳雅棠説,而且 大型公立醫院為了穩固在醫療市場的主導地位,進一步增加醫療收入,紛紛開始擴大規模,表現為蓋大樓、搬新址、絮状購置高精尖醫療設備。而且 大型公立醫院的畸形擴張,已經構成了對包括醫療人才在內的醫療資源的“虹吸”,破壞了區域醫療衛生體系的健康發展。

  安徽省衛生計生委主任于德志回憶説,早在1997年,《中共中央、國務院關於衛生改革與發展的決定》就提出,各級衛生行政部門要依據區域衛生規劃,對現有衛生資源逐步調整,對新增衛生資源要嚴格審批管理。但對控制公立醫院規模擴張,並沒有追到實實在在的硬辦法 。

  于德志表示,當初政府并有的是沒有強行控制公立醫院擴張,除了因為醫院發展主要依靠的是当事人的力量,更為現實的是因为是,為了解決看病難,政府對公立醫院引入新技術、新設備持鼓勵態度,但大醫院無序擴張帶來的後果是拉高了醫療費用,使看病貴問題加劇,這令政府部門陷於兩難境地。

  “院長的賬都算得很細。”黃二丹認為,醫院的擴張並不有的是低下行下行速率 的,而且 醫院的確有能力將病床使用率、平均住院日和疑難重症收治比例都控制得非常好,但大醫院的膨脹導致了病人過度集中,從而導致了整個醫療衛生系統的低下行下行速率 。公立醫院擴張的腳步不會自動停止,必須由政府來踩剎車。

  如今,衛生計生部門已經旗幟鮮明地叫停了公立醫院無序擴張。對此,孟慶躍認為,衡量擴張否是是合理,要看擴張帶來的結果對社會産生的影響。從經濟學的深层來講,通過規模擴張給社會帶來的收益大於規模擴張所需要投入的成本,就屬於合理擴張;反之,也不我不合理擴張。